Карта клиента — Zavadovsky Massage

01

Личные данные

Основная информация для вашей карты.

Имя *Фамилия *Дата рождения

Рост, смВес, кг

Телефон *E-mail *Профессия

Уровень физической активности

Низкий Средний Высокий Профессиональный спорт

02

Что Вас беспокоит?

Опишите ощущения настолько подробно, насколько удобно.

Главная жалоба *Дополнительные жалобы

Цель посещения

Интенсивность боли3

0 — нет боли10 — максимальная

Когда появились симптомы?

Сегодня Несколько дней назад Несколько недель назад Несколько месяцев назад Более года назад

Что усиливает симптомы?Что помогает?

03

Карта боли

Покажите специалисту, где ощущается боль и куда она отдает.

Как отметить× поставьте крестик там, где боль сильнее всего→ проведите стрелку в сторону, куда отдает боль✎ обведите болезненную область карандашом

Выберите силуэт

Женское Мужское

СпередиСзади

Можно рисовать пальцем, стилусом или мышью. Этот шаг можно пропустить, если боли нет.

04

Информация о здоровье

Это поможет подобрать безопасную технику массажа.

Отметьте, если относится к Вам

Регулярные лекарстваОперации и датыАллергии / реакцииОграничения врача

Что еще важно знать специалисту?

05

Datenschutz и подпись

Проверьте данные и подтвердите согласия.

Подпись пальцем или мышью *

Нарисуйте подпись в поле — работает на телефоне, планшете и компьютере.

Я ознакомился(-ась) с Datenschutzerklärung и даю согласие на обработку указанных персональных данных и данных о здоровье для проведения процедур и ведения карты клиента. Согласие можно отозвать в любое время. * Я добровольно даю согласие на фото- и видеосъемку, а также публикацию материалов в Instagram Zavadovsky Massage. Я могу отозвать это согласие в любое время.

Согласие на публикацию фото и видео является добровольным и не влияет на оказание услуг.

Отправить копию мнеPDF придет на указанный e-mail